Lp(a) powyżej 50 mg/dl — jak postępować przy niekorzystnym obciążeniu genetycznym?

Lipoproteina(a) powyżej 50 mg/dl oznacza zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe i wymaga intensywnej kontroli pozostałych czynników ryzyka oraz rozważenia terapii obniżających LDL i terapii celowanych na Lp(a).

Co to jest Lp(a) i jak interpretować wynik?

Lp(a) to cząsteczka zbudowana z lipoproteiny LDL połączonej z unikalną apolipoproteiną(a). Stężenie Lp(a) jest w przeważającej mierze uwarunkowane genetycznie, dlatego zmiana stylu życia zwykle nie obniża go istotnie. Wyniki pomiaru podaje się w mg/dl lub nmol/l; konwersja między jednostkami zależy od różnej masy cząsteczkowej apolipoproteiny(a), dlatego laboratoria powinny podawać obie jednostki jeśli to możliwe. Wytyczne kliniczne klasyfikują ryzyko według progów:

stężenie <30 mg/dl (<75 nmol/l) — optymalne,
stężenie 30–50 mg/dl (75–125 nmol/l) — umiarkowane ryzyko,
stężenie 50–180 mg/dl (125–450 nmol/l) — duże ryzyko,
stężenie >180 mg/dl (>430 nmol/l) — bardzo duże ryzyko (rzadkie, <1% populacji).

Jakie ryzyko wiąże się z Lp(a) >50 mg/dl?

W badaniach obserwacyjnych i metaanalizach wysokie stężenie Lp(a) wiązało się ze znacznym wzrostem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Osoby z Lp(a) powyżej 50 mg/dl mają nawet 2–3 razy wyższe ryzyko zawału serca w porównaniu z osobami o niskim Lp(a). Dodatkowo dane sugerują, że wzrost stężenia Lp(a) o 20–50 mg/dl wiąże się z około 30% większym ryzykiem udaru niedokrwiennego. Wysokie Lp(a) zwiększa także ryzyko wystąpienia miażdżycy obwodowej i jest silnie związane ze zwężaniem zastawki aortalnej — w niektórych analizach ryzyko tej choroby było 2–3 razy wyższe przy podwyższonym Lp(a). Ważne jest, że ryzyko to działa niezależnie od poziomu LDL-C — czyli pacjent może mieć prawidłowy LDL i wciąż być narażony na zwiększone ryzyko z powodu wysokiego Lp(a).

Kto powinien mieć oznaczone Lp(a)?

Badanie Lp(a) zaleca się wykonać przynajmniej raz w życiu każdej dorosłej osoby jako element oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Szczególnie wskazane jest badanie u osób z przedwczesnymi chorobami sercowo-naczyniowymi w rodzinie, u pacjentów po zdarzeniu sercowo-naczyniowym bez typowych czynników ryzyka, u osób z postępującą miażdżycą mimo prawidłowego LDL-C oraz u pacjentów, u których leczenie hipolipemizujące nie daje oczekiwanego efektu. Próbka krwi do oznaczenia Lp(a) nie musi być pobrana na czczo, co ułatwia praktykę kliniczną.

Diagnostyka i przykładowa interpretacja wyniku

W praktyce klinicznej przy interpretacji wyniku warto:
– podać wartość Lp(a) w mg/dl i, jeśli dostępne, w nmol/l, oraz odnotować metodę pomiaru;
– porównać wynik z progiem 50 mg/dl — wartości powyżej wymagają pełnej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego;
– ocenić pełen profil lipidowy z oznaczeniem LDL-C, HDL-C i triglicerydów; wysokie Lp(a) zwiększa ryzyko niezależnie od wartości LDL, ale decyzje terapeutyczne często opierają się na łącznym obrazie lipidowym;
– poszukać i skorygować czynników modyfikowalnych: nadciśnienie, niekontrolowana glikemia, palenie tytoniu, otyłość i brak aktywności fizycznej.

Strategia postępowania — kroki kliniczne

1. Stratifikacja ryzyka: ustalić całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe uwzględniając wiek, płeć, wywiad rodzinny i współistniejące choroby.
2. Intensywna kontrola LDL: u pacjentów z Lp(a) > 50 mg/dl należy dążyć do bardziej agresywnych celów LDL-C zależnych od ryzyka — przykładowo LDL-C <55 mg/dl u bardzo wysokiego ryzyka i <70 mg/dl u wysokiego ryzyka.
3. Modyfikacja stylu życia: chociaż wpływ na samo Lp(a) jest ograniczony, to rezygnacja z palenia, aktywność fizyczna ≥150 minut tygodniowo i redukcja masy ciała przy nadwadze znacząco obniżają całkowite ryzyko.
4. Terapia farmakologiczna: rozpocząć lub zoptymalizować leczenie statyną; w razie niedostatecznej kontroli LDL dodać ezetymib i rozważyć inhibitor PCSK9.
5. Wybór terapii celowanej: w przypadkach z bardzo wysokim ryzykiem i/lub progresją miażdżycy rozważyć dostępne opcje celowane lub skierowanie do ośrodka prowadzącego badania nad lekami celowanymi na Lp(a).

Farmakoterapia — konkretne opcje i efekty

Statyny pozostają podstawą redukcji LDL-C; ich wpływ na stężenie Lp(a) jest zwykle niewielki lub zmienny. Ezetymib dodany do statyny dodatkowo obniża LDL-C, bez znaczącego wpływu na Lp(a). Inhibitory PCSK9 obniżają LDL-C o około 50–60% i jednocześnie redukują stężenie Lp(a) średnio o 20–30%. W badaniach obserwowano, że redukcja zdarzeń sercowo-naczyniowych przy stosowaniu inhibitorów PCSK9 była częściowo większa niż wynikająca tylko ze spadku LDL, co sugeruje dodatkową korzyść z obniżenia Lp(a). Obiecującą grupą są terapie oligonukleotydowe i siRNA celowane bezpośrednio przeciwko apolipoproteinie(a) lub mRNA — w badaniach fazy 2 i 3 odnotowano redukcje Lp(a) rzędu 80–95%. Produkty te są w trakcie oceny i stopniowego wprowadzania do praktyki.

Afereza Lp(a) — kiedy rozważyć?

Afereza jest inwazyjną procedurą oczyszczania krwi z frakcji Lp(a) i LDL. W wybranych ośrodkach stosuje się ją u pacjentów ze stężeniem Lp(a) >60 mg/dl i postępującą miażdżycą mimo maksymalnej terapii farmakologicznej. W praktyce klinicznej afereza jest najczęściej rozważana u osób z bardzo wysokimi wartościami Lp(a) (>100 mg/dl) lub u pacjentów z nawracającymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi pomimo optymalnego leczenia. Efekt obniżenia Lp(a) po zabiegu jest natychmiastowy, ale krótkotrwały, co wymaga regularnych sesji terapeutycznych.

Badania i dowody

Metaanalizy i duże kohorty potwierdzają związek wysokiego Lp(a) z ryzykiem zawału i udaru; względne ryzyko może rosnąć nawet 2–3 razy w zależności od użytych progów. Badania dotyczące inhibitorów PCSK9 wykazały redukcję Lp(a) średnio o 20–30% wraz z istotną redukcją zdarzeń sercowo-naczyniowych. Obecne badania kliniczne nad terapiami antysensownymi i siRNA pokazują duże, często >80% obniżenie Lp(a) i prowadzą do oczekiwań, że w nadchodzących latach wprowadzanie tych leków zmieni standard postępowania u pacjentów z wysokim Lp(a).

Postępowanie w praktyce dla pacjenta z Lp(a) >50 mg/dl

Pacjent z Lp(a) powyżej progu powinien przejść kompleksową ocenę: wykonać pełny profil lipidowy, ocenić rodzinny wywiad pod kątem przedwczesnych chorób sercowo-naczyniowych oraz ustalić cele terapeutyczne w kontekście całkowitego ryzyka. Należy wdrożyć intensywną kontrolę czynników modyfikowalnych (palenie, ciśnienie, glikemia, masa ciała, aktywność fizyczna) oraz rozważyć optymalizację terapii hipolipemizującej z dodatkiem ezetymibu i ewentualnie inhibitorem PCSK9. W przypadku progresji miażdżycy mimo intensywnej terapii rekomendowane jest skierowanie do ośrodka referencyjnego w celu rozważenia aferezy lub włączenia do badań klinicznych z terapiami celowanymi na Lp(a). Wskazane jest także informowanie krewnych I stopnia o możliwości dziedziczenia i zaoferowanie badań rodzinnych.

Profilaktyka i edukacja pacjenta

Należy jasno wyjaśnić pacjentowi, że Lp(a) ma głównie podłoże genetyczne i że standardowe zmiany stylu życia rzadko prowadzą do jego istotnego obniżenia. Jednocześnie trzeba podkreślić, że intensywna kontrola LDL-C i pozostałych czynników ryzyka znacząco zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych nawet przy wysokim Lp(a). Warto ustalić plan monitorowania i termin kolejnych wizyt kardiologicznych lub lipidologicznych oraz omówić możliwe przyszłe opcje terapeutyczne, w tym udział w badaniach klinicznych.

Aspekty etniczne i populacyjne

Rozkład Lp(a) w populacji jest zróżnicowany etnicznie. U Afroamerykanów częściej obserwuje się wyższe wartości; w danych populacyjnych 70–80% osób z tej grupy może mieć podwyższone stężenia w zakresie 10–50 mg/dl, podczas gdy w populacjach azjatyckich, np. w Chinach, znaczna część (50–70%) ma niskie wartości (0–15 mg/dl). W Europie większość osób mieści się w zakresie 30–50 mg/dl. Interpretacja wyników powinna uwzględniać pochodzenie etniczne oraz kontekst kliniczny.

Monitorowanie i dalsze kroki

Ze względu na stabilność genetyczną stężenia Lp(a) rutynowe częste powtarzanie nie jest wymagane; powtórne oznaczenie zazwyczaj wykonuje się przy zmianie terapii, przy nowych zdarzeniach klinicznych lub według zaleceń terapeutycznych co 6–12 miesięcy. W przypadku wprowadzenia terapii celowanej monitorowanie odbywa się zgodnie z protokołem badawczym lub zaleceniami producenta.

Najważniejsze liczby w jednym miejscu

granica zwiększonego ryzyka: 50 mg/dl (125 nmol/l); redukcja Lp(a) przez inhibitory PCSK9: średnio 20–30%; potencjalna redukcja Lp(a) przez terapie oligonukleotydowe/siRNA: 80–95% w badaniach klinicznych; afereza: stosowana przy Lp(a) >60 mg/dl w obecności progresji choroby, w niektórych ośrodkach przy wartościach >100 mg/dl.